胸口上被插的那一刀干净利落的穿透了杨建强的胸壁，虽然没有直接伤及肺叶，但仍然引起了非常严重的问题。第四中心医院的医生在给杨建强做了紧急封闭和胸腔引流之后，将他赚到了普外科的住院区。按理来说，这个病人也就和孙立恩没有什么关系了。可这么罕见的病例，孙立恩怎么可能一点好奇心都没有？
然而，这个正因这个病例太过罕见，以至于第四中心医院的心外医生们对于姚壮宪的情况根本没有什么心理准备。心脏被长期压迫，以及连接心脏的主动静脉过长，导致了姚壮宪的心脏负荷极重。而胸口上的那一刀，就像是扣下了扳机的手指，令姚壮宪的病情急转直下。
根据孙立恩和袁平安的讨论，情况大概是这样的。
先天性的心脏异位对姚壮宪来说其实并不是“毫无副作用”的。实际上，因为主动脉比正常人长出30%左右，姚壮宪本身应该就有左心室收缩期射血阻力增加的问题。而人体为了克服这种阻力，大多数情况下，心室肌肉会出现代偿性肥厚，增加肌肉密度从而保证收缩时的心脏射血量。但由于他的心脏所处的位置与常人不同，而且心脏周围有不少器官挤压，因此姚壮宪的心肌肥厚实际上并没有表现为向外扩张式的肥大，而是走了另一条代偿的路子——他的静息心跳频率比正常人要高出接近一倍。而与此同时，姚壮宪的冠状动脉发生了代偿性增生。根据b超结果显示，姚壮宪的冠状动脉大概比正常人多出60%的长度，这有助于他的心肌获得更多血液，从而保持高频跳动。
然而人体的正常代谢是有极限的。心肌获得的氧气再多，也不可能变成电动小马达跳跃不停。大量的增生冠状动脉和烟雾病的代偿脑血管一样，形状繁杂而且直径很小，这也就意味着，它们会很容易堵塞。
挨了一刀受了惊吓的姚壮宪，心跳频率更上一层楼。而因为增生冠状动脉堵塞而导致的原发性心肌缺血，成为了压垮骆驼的最后一根稻草——虽然这根稻草本身就能把骆驼砸死——姚壮宪的心脏迅速出现了扩张和衰竭的迹象。而压迫到了胃部的心脏扩张，最直接导致的症状，就是姚壮宪多发的呕吐，以及急性呼吸困难。
为了纠正他的呕吐和支持呼吸，心外科和重症医学科展开了预防性救治。虽然还没有到需要ecmo支持的地步，但如果不能尽快把他的心脏放回到正确的位置上，那姚壮宪就只能赌一把心脏移植了。
问题在于，心脏异位纠正这种手术，第四中心医院的心外科并不是很擅长。实际上，最擅长心脏异位纠正手术的医院，应该是各地的儿童医院。原因也很简单，很少有患儿罹患了心脏异位之后，不会表现出明显的畸形特征。孙立恩和袁平安最想不通的也是这个问题，明明是个在婴幼儿期就很容易被发现的症状，为什么姚壮宪的心脏异位却一直没有被发现？
然而，这个问题注定永远得不到解答了。姚壮宪没有亲人，至少根据警方的调查，他没有在世的亲人。好在姚壮宪的公司还算厚道，公司给每个人都买了补充的商业保险。同时，因为姚壮宪受伤的时候是在公司团建期间，他的伤情被定性成了“工伤”。这让公司领导能够成为姚壮宪的医疗代理人，为他做出一些关键的医疗决断。尤其是为了纠正他的呕吐和挣扎，医院不得用麻醉剂将其诱发昏迷之后，这个定性就非常重要了。
“他现在这个状况，转院肯定是不现实的。”孙立恩和袁平安讨论了好一阵，甚至还引来了徐有容和周策加入。“或者，可以考虑请儿童医院的心外医生来会诊一下？”
“婴幼儿的心脏异位，手术中最大的难度其实还是他们的器官太袖珍，血管的吻合不好做。”徐有容想了想，摇头道，“如果只是比较常见的心脏外露倒还好说，总结一下就是，打开胸腔，把心脏放回到正常位置。”
孙立恩苦笑了两声，“你这个总结可真是简练。”
徐有容没搭理孙立恩，继续分析道，“腹性心脏异位就不一样了。首先要把他的心脏从腹腔里切下来，然后结扎住连接心脏的主动脉和静脉，通过体外循环维持体征。然后再打开胸腔，修剪掉多余的血管，然后利用剩余的血管再造出动脉和肺动脉，同时还要连接左右肺静脉和上下腔静脉，六个吻合口要缝。”
周策接茬道，“从工作量上来看，这个大概相当于一次心脏摘除，一次主动脉替换，一次心脏移植。”
“还有一次pcr介入。别忘了他有心肌梗死。”袁平安补充道，“大概算一下，这基本等于三台四级手术和一台特殊准入的三级手术一起做。”
三个男人在徐有容冷静的目光中一起摇起了头，“不好做啊！”
第221章 讨论
手术是有分级制度的。只不过，很多普通老百姓压根听都没听说过这个说法。
根据相应法律法规，手术难度被分为一到四级。刚入职的住院医师可以在上级医师的指导下主持一级手术，然后逐级上升。而要做四级手术，则要求主刀医生至少是副主任医师才行。而且刚升职的副主任医师需要在副主任医师岗工作三年，有博士后学历的则需要在副主任医师岗工作两年，才能独立主持四级手术。但前提条件是，所主持的四级手术中并没有应用新技术，或者不属于新项目手术以及科研项目手术。
pci比较特别，它属于三级手术，而且同时也是资格准入手术项目。高年资主治医师在获取了该项手术的准入资格后才能实施。
根据四人的分析，如果要给姚壮宪做一次心脏异位修复手术，则最少需要动用一名有准入资格的高年资主治医师，两名心脏外科的高年资副主任医师，一名普外科的低年资副主任医师，一共五人才能完成。而这么大规模的手术，麻醉科的副主任肯定要到场，同时护理部得抽调和几位医师经常合作的护士组来参与手术，也就是说，到时候手术室里可能同时要有超过二十人的团队。
“当然，这么大的手术肯定不会一次完成。”袁平安朝着孙立恩解释道，“比如pci，应该就会放在异位修复之前做……”
“患者的心脏在腹腔，这个pci可不是一般的医生能做的。”徐有容摇了摇头，“搞不好可能要把心脏离体之后才能做疏通。”
“不至于吧？”周策皱着眉头问道，“心脏离体之后血管都瘪掉了，怎么做介入啊？”
这就是为什么pci手术需要特殊准入资格了。如果不是专门搞这个的医生，对于这项手术的了解就会非常有限，大概原理大家都懂，就是用导丝顺着动脉一直捅到心脏的冠状动脉里，然后找到堵塞或者严重狭窄的地方，根据情况选择吸出血栓，粉碎硬化斑块，或者干脆直接放支架扩张狭窄血管。而具体采用什么样的治疗手段，需要获得了pci准入资格的医生进行判断。
“大不了就在体外做搭桥嘛。”孙立恩壮着胆子，在一群学霸的讨论中说出了自己的观点。反正大家都熟，而且他们也都知道自己是个小规培，就算说错了什么话，似乎也不会有严重后果。
“你别说，这还真是个好主意。”众人沉默了一会后，周策忽然点头道，“心脏离体后停止跳动，对于搭桥肯定是更有利的。而且也不用担心搭桥时的心肌供血不足问题，唯一的问题可能就是血管能不能缝的好——增生的血管很细的。”
袁平安想了想，补充道，“之后的用药也要很注意才行。搭桥之后需要抗凝治疗，可是抗凝治疗会增加后期的出血风险……”
徐有容看了一眼袁平安，随后不满的摇了摇头，“这就错了，每个患者的情况都不一样，你不能光生搬硬套书本上的内容啊。”
看着袁平安有些不知所措的表情，徐有容继续道，“心脏搭桥手术后需要短期抗凝治疗，这是课本上的内容。但你忽略了一个非常重要的前提因素。”
袁平安毕竟不是什么没有临床经验的学术研究型医生，他马上就明白了徐有容的意思。“你说的对，这个患者和其他需要搭桥手术的患者病因并不一致。”
冠心病的实际表现，是那些缠绕在心脏上的血管狭窄或者被堵塞了。但会造成这一表现的原因有很多种。其中占到最大比重的，是高血脂导致的血管硬化斑块，或者高凝状态导致的血栓堵塞。对于这两种原因导致的冠心病，患者在做完搭桥手术后，的确是需要短期抗凝治疗的。但姚壮宪的冠心病原因则完全不同——他被堵塞的血管原本并不应该存在。而导致堵塞的原因，也不是什么血液粘稠，而是因为代偿出的血管直径过细，以及血管扭曲过度导致的。
人体内的血管，在某种程度上可以被看做自然的河道。而动脉，则像是处于泄洪状态下的河道。河道宽阔而且笔直的状态是最理想的情况，但也难免会遇到一些有些河道扭曲狭窄，或者坡岸脆弱的部分。
坡岸脆弱，就可能会在长期的冲刷下被一点点侵蚀，而侵蚀的结果，就是动脉瘤了。如果冲到坡岸决口，那就是动脉瘤破裂，这可是分分钟会死人的严重症状。
比起坡岸脆弱，河道扭曲狭窄造成的泥沙淤积就相对进展更缓慢一点。淤积会导致河道逐渐缩窄，等到河道被彻底堵死，那就会造成冠心病。
代偿增生的血管有个特征，不管它究竟出现在哪个器官里，血管弯曲狭窄是必然的。这种代偿发生在颅脑内就是烟雾病，发生在肝脏就提示肝硬化中晚期。总的来说，虽然能保证人体短期内的正常运行，但这可不是什么好事儿。
·
·
·
说起来，这次的讨论应该算是孙立恩的医疗组在禽流感后，第一次集体会诊讨论。虽然帕斯卡尔博士没有参与，但能凑起这么些人也很不容易了——周策虽然不是治疗组的成员，但他和徐有容关系密切，又喜欢和孙立恩聊天。基本可以算是半个编外人员。
“说回来，宋院长不是让柳教授接手治疗组么？”宋文做出这个决定的时候，袁平安就在现场。他对于治疗组的事情几乎是四人里最上心的，“可这么长时间了，也没见着柳教授来组里一次……”
“不要这么明目张胆的说柳院长的坏话嘛！”周策轻咳了两声，认真道，“委婉，委婉点。”
“比如柳院长最近痴迷上了一家新开的炸酱面馆。”徐有容面不改色的说着，“老头最近一天三顿炸酱面，吃的自己都快成炸酱了。”
三人大惊失色，却想不出来面如炸酱究竟是什么疾病的表现。
“这个玩笑不好玩？”徐有容愣了一会，摇了摇头，“我还是不太擅长说笑话。”
孙立恩叹了口气，“反正吧，现在治疗组暂时算是解散状态，等徐医生把论文整理出个大概，我估计柳院长那边就会有些动作了。”
成立治疗组的原意就是要给徐有容的升职铺平道路。等到这个论文大概有了头绪，柳平川大概率还是要把徐有容调神经外科去的。就算之后有诊断科的职位，那得等到一两年之后。
“论文大纲估计还有两天就能出来。”徐有容点头答道，“陈雯的手术方案大概已经有了。柳老师的意思是，以介入为主。以脑血管为操作通道，先取掉靠近脑白质的那一批虫囊。”